Ein Informationsangebot zur medizinischen Rehabilitation für Versicherte der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz

Fragebogen

Sind Sie bei Ihrer Arbeit...

 vorwiegend geistig tätig

 vorwiegend körperlich tätig

 etwa gleichermaßen geistig und körperlich tätig


Wenn Sie Ihre beste, je erreichte Arbeitsfähigkeit mit 10 Punkten bewerten: Wie viele Punkte würden Sie dann für Ihre derzeitige Arbeitsfähigkeit geben?

0 = voll arbeitsunfähig / 10 = derzeit die beste Arbeitsfähigkeit

 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

Wie schätzen Sie Ihre derzeitige Arbeitsfähigkeit in Bezug auf die...

a) körperlichen Arbeitsanforderungen ein?

 sehr gut

 eher gut

 mittelmäßig

 eher schlecht

 sehr schlecht

b) psychischen Arbeitsanforderungen ein?

 sehr gut

 eher gut

 mittelmäßig

 eher schlecht

 sehr schlecht


Kreuzen Sie in der folgenden Liste alle Ihre aktuellen, von einem Arzt diagnostizierten Krankheiten oder Verletzungen an.

Unfallverletzungen (z. B. des Rückens, der Glieder, Verbrennungen)
Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems von Rücken, Gliedern oder anderen Körperteilen (z.B. wiederholte Schmerzen in Gelenken oder Muskeln, Ischias, Rheuma, Wirbelsäulenerkrankungen)
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Herzkrankheiten, Herzinfarkt)
Atemwegserkrankungen (z. B. wiederholte Atemwegsinfektionen, chronische Bronchitis, Bronchialasthma)
Psychische Beeinträchtigungen (z. B. Depressionen, Angstzustände, chronische Schlaflosigkeit, psychovegetatives Erschöpfungssyndrom)
Neurologische und Nervenkrankheiten (z. B. Tinnitus, Hörschäden, Augenerkrankungen, Migräne, Epilepsie)
Erkrankungen des Verdauungssystems (z. B. Gallenblase, Leber, Bauchspeicheldrüse, Darm)
Erkrankungen im Urogenitaltrakt (z. B. Harnwegsinfektionen, gynäkolog. Erkrankungen)
Hautkrankheiten (z. B. allergischer Hautausschlag, Ekzem)
Tumore, Krebs
Hormon-/Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes, Fettleibigkeit, Schilddrüsenprobleme)
Krankheiten des Blutes (z. B. Anämie)
Angeborene Leiden/Erkrankungen
Andere Leiden oder Krankheiten

Behindert Sie derzeit eine Erkrankung oder Verletzung bei der Arbeit?

Falls nötig, kreuzen Sie bitte mehr als eine Antwortmöglichkeiten an.
Keine Beeinträchtigung/Ich habe keine Erkrankung.
Ich kann meine Arbeit ausführen, habe aber Beschwerden.
Ich bin manchmal gezwungen, langsamer zu arbeiten oder meine Arbeitsmethoden zu ändern.
Ich bin oft gezwungen, langsamer zu arbeiten oder meine Arbeitsmethoden zu ändern.
Wegen meiner Krankheit bin ich nur in der Lage, Teilzeitarbeit zu verrichten.
Meiner Meinung nach bin ich völlig arbeitsunfähig.

Wie viele Tage blieben Sie aufgrund eines gesundheitlichen Problems in den letzten 12 Monaten der Arbeit fern?

 überhaupt keinen

 höchstens 9 Tage

 10 - 24 Tage

 25 - 99 Tage

 100 - 365 Tage


Glauben Sie, dass Sie, ausgehend von Ihrem jetzigen Gesundheitszustand, Ihre derzeitige Arbeit auch in den nächsten zwei Jahren ausüben können?

 unwahrscheinlich

 nicht sicher

 ziemlich sicher


Haben Sie in der letzten Zeit Ihre täglichen Aufgaben mit Freude erledigt?

 häufig
 eher häufig
 manchmal
 eher selten
 niemals

Waren Sie in letzter Zeit aktiv und rege?

 immer
 eher häufig
 manchmal
 eher selten
 niemals

Waren Sie in letzter Zeit zuversichtlich, was die Zukunft betrifft?

 ständig
 eher häufig
 manchmal
 eher selten
 niemals


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