Ein Informationsangebot zur medizinischen Rehabilitation für Versicherte der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz

Hauptantrag G100


Speichern Sie das Dokument nach dem Öffnen auf Ihrem Computer. Sie können das Dokument jederzeit speichern und nach nochmaligem Öffnen weiterbearbeiten oder Änderungen daran vornehmen. Sie können das Dokument selbstverständlich auch ausdrucken und handschriftlich ausfüllen.
ZifferAusfüllhinweis
  Tragen Sie bitte ganz oben auf der Seite Ihre Versicherungsnummer ein. Im Fall einer Aufforderung zur Antragstellung fügen Sie dem Antrag bitte das Aufforderungsschreiben bei.
1 Beantragte Leistung
Kreuzen Sie hier bitte medizinische Rehabilitation, medizinische Rehabilitation für Abhängigkeitserkrankte oder Leistungen zur onkologischen Rehabilitation (Rehabilitation nach Krebs) an.
3 Angaben zum Familienstand und Beruf
Falls Sie in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben, kreuzen Sie bitte „verheiratet“ an. Tragen Sie Ihren aktuellen oder zuletzt ausgeübten Beruf in das Freitextfeld ein
6 Disease-Management-Programm
Falls ja, haben Sie die Teilnahme an einem solchen Programm zusammen mit Ihrem Arzt bei der Krankenkasse beantragt. Diese Angabe ist wichtig, da in diesen Programmen auch konkrete Rehabilitationsziele festgelegt sind.
7 Krankenkasse
Die Rentenversicherung benötigt diese Angaben für eventuelle Rückfragen bei Ihrer Krankenkasse.
8 Behandelnder Arzt/Ärztin
Hier sollten Sie den Arzt benennen, der Ihr vorrangiges Gesundheitsproblem behandelt, wegen dem Sie den Reha-Antrag stellen. Die Rentenversicherung bindet Ihren Arzt in den Rehabilitationsprozess ein und benötigt deswegen diese Angaben für eventuelle Rückfragen.
9 Beiträge zur Sozialversicherung
Diese Angaben werden benötigt, um die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zu klären.
9.1 Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung
Diese Frage bezieht sich darauf, ob Sie jemals Beiträge in die Rentenkasse eingezahlt haben.
9.3 Beiträge im Ausland gezahlt (aktuell)
Falls Sie derzeit Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland einzahlen, gelten Sie als sogenannter „grenzüberschreitender Fall“ und müssen Ihrem Hauptantrag die Anlage G105 beifügen. Mit diesem Formular werden geleistete Beiträge im Ausland genauer erfasst.
10 Bezug von Arbeitslosengeld II
Fügen Sie in diesem Fall bitte den aktuellen Bescheid bei.
11 Beamteneigenschaft
Hierunter fallen Beamte, DO-Angestellte (Dienstordnungsangestellte) und Versorgungsempfänger im Sinne des Beamtenrechts.
Wichtig: Beamte mit Versorgungsanwartschaften können keine Leistungen zur Rehabilitation durch die Deutsche Rentenversicherung erhalten. Ihr Antrag wird an die zuständige Stelle weitergeleitet. Dies gilt nicht für Beamte auf Widerruf oder auf Probe und Angestellte im öffentlichen Dienst mit Anwartschaft auf Zusatzleistungen.
12 Rentenleistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung
Mit Rentenleistungen sind hier Erwerbsminderungsrenten oder Altersrenten gemeint.
Wichtig: Wenn Sie eine Altersrente s von wenigstens zwei Dritteln der Vollrente beziehen oder beantragt haben, können Sie keine Leistungen zur Rehabilitation durch die Deutsche Rentenversicherung erhalten. Ihr Antrag wird dann an die zuständige Stelle weitergeleitet. Dies gilt nicht, wenn Sie eine onkologische Rehabilitation (Rehabilitation nach Krebs) beantragen oder eine Rente wegen verminderter Erwerbsminderung erhalten.
13 Leistungen bis zum Beginn einer Altersrente
Wichtig: Beziehen Sie diese Art von Leistung, können Sie keine Leistungen zur Rehabilitation durch die Deutsche Rentenversicherung erhalten. Ihr Antrag wird dann an die zuständige Stelle weitergeleitet. Dies gilt nicht, wenn Sie eine onkologische Rehabilitation (Rehabilitation nach Krebs) beantragen.
14.1 Gesundheitsstörungen anerkannt als Arbeits- oder Wegeunfall, Berufskrankheit, Gewalttat, Impfschaden u. ä.
Falls Sie eine dieser Fragen mit „ja“ beantworten, machen Sie genauere Angaben in den Freitextfeldern. Ihr Antrag wird dann an die zuständige Stelle weitergeleitet.
14.2 Folge eines Unfalls verursacht durch Dritte
Falls Sie die erste Frage mit „ja“ beantworten, füllen Sie bitte das Formular R870 aus und fügen Sie dieses dem Hauptantrag bei. Die Deutsche Rentenversicherung prüft auf diesem Weg, ob sie Forderungen gegenüber Dritten geltend machen kann. Dies hat keine Auswirkungen auf Ihren Antrag.
14.3 Reha in den letzten 4 Jahren?
Benennen Sie den Träger, der diese Reha bewilligt hat und geben Sie den Zeitraum ein. Wichtig: Nach bereits erfolgten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation besteht eine Wartezeit von 4 Jahren. Bei Unterschreitung der Wartezeit prüft die Deutsche Rentenversicherung, ob die Leistung frühzeitig medizinisch erforderlich ist.
14.4 Mutter-Kind-Kur
Falls unmittelbar vor der jetzigen Antragstellung ein solcher Antrag erfolgte bzw. eine solche Leistung verordnet wurde, benennen Sie die Krankenkasse und geben Sie das Aktenzeichen an.
15 Antragstellung durch eine andere Person
Wird nur ausgefüllt, wenn der Antrag durch eine Dritte Person gestellt wird. Fügen Sie in diesem Fall bitte entsprechende Vollmachten oder Beschlüsse bei.
16 Bankverbindung
Geben Sie hier bitte ein Konto an, auf welches das Übergangsgeld, Haushaltshilfen u. ä. überwiesen werden. Das Konto muss nicht notwendigerweise Ihr eigenes Konto sein. Die Auszahlung des Übergangsgeldes muss auf ein Konto erfolgen.
17 Kommunikationshilfen und anerkannte Hilfsmittel
Die Deutsche Rentenversicherung benötigt diese Angaben, damit für die zukünftige Kommunikation und am Behandlungsort Barrierefreiheit besteht.
18 Dokumentenzugang für sehbehinderte Menschen
Kreuzen Sie bitte, falls erforderlich das gewünschte Medium an. Die Deutsche Rentenversicherung wird dieses Medium bei der zukünftigen Korrespondenz benutzen.
19.1 Einwilligung zur Unterlagenweiterleitung, -anforderung, -ausstellung (Entbindung von der Schweigepflicht)erfolgt mit geleisteter Unterschrift unter Ziffer 20.
19.2 Information zur Entbindung von der Schweigepflicht von Seiten der Deutsche Rentenversicherung. Kenntnisnahme und Einverständnis erfolgt mit geleisteter Unterschrift unter Ziffer 20.
19.3 Versicherung wahrheitsgemäßer Angaben und sofortige Anzeige jeglicher nachträglicher Änderungen. Erfolgt mit geleisteter Unterschrift unter Ziffer 20.
20 Unterschreiben Sie das Formular und versehen Sie es mit dem aktuellen Datum.
21 Bestätigung der Krankenkasse
Diese Anlage muss nur ausgefüllt werden wenn die Antragstellung über die Krankenkasse erfolgt.