Ein Informationsangebot zur medizinischen Rehabilitation für Versicherte der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz

Formular G160

Befreiung von der Zuzahlung


Speichern Sie das Dokument nach dem Öffnen auf Ihrem Computer. Sie können das Dokument jederzeit speichern und nach nochmaligem Öffnen weiterbearbeiten oder Änderungen daran vornehmen. Sie können das Dokument selbstverständlich auch ausdrucken und handschriftlich ausfüllen.

Dieses Formular müssen Sie nur ausfüllen, wenn Sie von der Zuzahlung befreit werden möchten.

ZifferAusfüllhinweis
Tragen Sie bitte Ihre Versicherungsnummer, Ihren Namen und Ihr Geburtsdatum ein.
1 Angaben zu Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen
Alle Angaben sollten sich auf den Monat vor der Antragstellung beziehen. Sollten sich Ihre Einkommensverhältnisse zwischen Antragstellung und Antritt der Reha noch einmal verschlechtert haben, sollten sich alle Angaben auf den Monat vor Antritt der Reha beziehen.
1.1 Arbeitsentgelt als Arbeitnehmer
Lassen Sie sich die Höhe Ihres Entgeltes von Ihrem Arbeitgeber (Personalabteilung) über das Formular G161 bestätigen. Wenn Sie mehrere Beschäftigungsverhältnisse haben, müssen Sie von jedem Arbeitgeber eine Bestätigung über die Höhe des Entgeltes einreichen. In diesem Fall drucken Sie das Formular G161 mehrmals aus.
1.2 Erwerbseinkommen als Selbstständiger
Tragen Sie die Höhe des Einkommens in das Freitextfeld ein und lassen sich den Betrag von Ihrem Steuerberater bestätigen.
1.3 Erwerbsersatzeinkommen
Tragen Sie die Höhe dieses Einkommens ein und kreuzen Sie das für Sie Zutreffende an. Für jede zutreffende Erwerbsersatzleistung müssen die Bescheide und Nachweise beigefügt werden.
2.2 Falls ein Anspruch auf Kindergeld besteht, geben Sie die auszahlende Stelle, das Aktenzeichen und das voraussichtliche Ende des Kindergeldanspruchs an. Wenn Ihr Kind über 18 Jahre alt ist und Anspruch auf Kindergeld besteht, muss darüber ein Nachweis (z. B. Kontoauszug oder Gehaltsabrechnung) beigefügt werden.
3 Angaben zur Pflegebedürftigkeit beziehen sich darauf, ob Sie selbst pflegebedürftig sind und von Ihrem Partner gepflegt werden oder ob Ihr Partner der Pflege bedarf. Zum Nachweis der Pflegebedürftigkeit können folgende Nachweise angeführt werden: Bescheid über die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit bzw. die Gewährung von Geld-oder Sachleistungen nach Sozialgesetzbuch, Beamtenversorgungsgesetz und/oder Schwerbehindertengesetz, ein Schwerbehindertenausweis mit der Zusatzbezeichnung „H“ (hilflos) oder „BL“ (blind) und / oder ein ärztliches Gutachten.
4 Angaben zu bereits geleisteten Zuzahlungen
Wenn Sie bereits Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr getätigt haben, z. B. durch einen Krankenhausaufenthalt, besteht die Möglichkeit, dass Sie die Zuzahlungen für den Reha-Aufenthalt nicht mehr vollumfänglich leisten müssen.
Unterschreiben Sie das Formular und versehen Sie es mit dem aktuellen Datum.