Ein Informationsangebot zur medizinischen Rehabilitation für Versicherte der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz

Formular G110

Anlage zum Hauptantrag


Speichern Sie das Dokument nach dem Öffnen auf Ihrem Computer. Sie können das Dokument jederzeit speichern und nach nochmaligem Öffnen weiterbearbeiten oder Änderungen daran vornehmen. Sie können das Dokument selbstverständlich auch ausdrucken und handschriftlich ausfüllen.

Die Anlage G110 zum Hauptantrag soll vorrangig Ihre persönlichen Voraussetzungen für eine Rehabilitation klären. Dazu ist es wichtig, dass die Deutsche Rentenversicherung ein möglichst genaues Bild von Ihren Beschwerden, Erkrankungen und gesundheitlichen Einschränkungen bekommt. Da es bei medizinischer Rehabilitation um die Wiederherstellung und Verbesserung Ihrer Erwerbsfähigkeit geht, sind vor allem genaue Informationen über Ihren Arbeitsplatz und die Einschränkungen Ihrer beruflichen Tätigkeit aufgrund Ihrer gesundheitlichen Beschwerden notwendig.

ZifferAusfüllhinweis
Tragen Sie bitte Ihre Versicherungsnummer, Ihren Namen und Ihr Geburtsdatum ein.
1.1 Schildern Sie möglichst genau Ihre dringlichsten gesundheitlichen Probleme. Sollte der zur Verfügung stehende Platz nicht ausreichen, nutzen Sie ein weiteres Blatt und fügen Sie dieses dem Antrag bei.
3 Arbeitsplatzbeschreibung
Ein Ziel medizinischer Rehabilitation ist es, Ihre Erwerbsfähigkeit zu verbessern und wiederherzustellen. Die Deutsche Rentenversicherung und die Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung benötigen daher möglichst genaue Informationen über Ihren Arbeitsplatz und Ihre Tätigkeit. Schildern Sie im Freitextfeld detailliert inwieweit Sie durch Ihre gesundheitlichen Probleme bei Ihren Tätigkeiten eingeschränkt sind. Sollte der zur Verfügung stehende Platz nicht ausreichen, nutzen Sie ein weiteres Blatt und fügen Sie diese dem Antrag bei.
Füllen Sie diesen Bereich sehr sorgfältig aus, auch wenn Sie zurzeit nicht beruflich tätig sind. Beziehen Sie sich in dem Fall auf die zuletzt von Ihnen ausgeübte Tätigkeit.
6.2 Angaben zum Betriebsarzt / Personalarzt
Diese Angaben benötigen die Deutsche Rentenversicherung und die Ärzte der Rehabilitationseinrichtung für eventuelle Rückfragen zu Ihrem Arbeitsplatz. Genaue Informationen über Arbeitsplatzkennzeichen oder Belastungen durch den Arbeitsplatz können so bei Ihrer Behandlung in der Rehabilitationseinrichtung besser berücksichtigt und integriert werden. Für den Informationsaustausch benötigt die Deutsche Rentenversicherung Ihr Einverständnis.
Unterschreiben Sie das Formular und versehen Sie es mit dem aktuellen Datum.